在我国中西部贫困地区，农民卫生支付能力不足是制约农村卫生发展的首要难题。目前，我国农村地区医疗付费仍然是以个人自费为主，而农 民的支付能力有限，这在很大程度上影响着医疗卫生发展水平。本文通过对陕西省城乡居民的经济收入、支出、疾病经济负担形式等的比较分 析，研究农村居民卫生医疗支付能力及其影响因素，为政府部门制定农村卫生政策、推动农村卫生发展和改革提供参考。
一、农民收入水平
整体而言，农民生活水平进入温饱阶段。2001年，陕西省农民人均纯收入达到1520元，比贫困线610元高出910元，而比小康线2240元低720元， 基本介于贫困线与小康线之间，也就是说，农民平均收入水平已超过贫困，进入温饱阶段，但离小康生活仍有较大差距。
有8.6%的人口尚处在贫困线以下。据农村住户抽样调查资料，1998年，陕西省仍有8.6%的人口人均纯收入只有455.9元，低于贫困线610元的 水平。贫困人口人均收入只有全省平均水平的32.4%，不及一半。人均生活消费支出只有815.4元，低于平均水平366元，人均生活用粮 208.94公斤，人均年末存粮356.4公斤，分别比全省平均水平低19公斤和139.16公斤。
图1 陕西农民收入情况
表1 城乡居民人均GDP及消费性支出情况(元)
资料来源：陕西统计年鉴1999年，陕西统计50年。
陕西农民收入水平在全国的位置。2001年，陕西农民人均纯收入(1520元)比全国平均水平2366元低846元，在全国三十一个省、市、自治区、直 辖市排名中列倒数第四位，在西北五省省中仅高于甘肃省11元。
与全国平均水平相比，陕西省农民人均生活消费支出比全国低408.95元，居第二十六位，食品支出低259.1元，衣着支出低18.7元，居住支出低60.4元，每百户拥有电视机少5台，其它电器也都低了全国平均水平。
从收入上看，处于西部地区的农村和农民的经济问题，突出地表现在以下方面：
农民收入增幅明显减缓。20世纪80年代中期以后，已经出现两次农民“增产不增收”的现象。第一次是1989-1991年，在农业生产人丰收的情况 下，农民人均纯收入年均增幅仅为2%(扣除物价因素，下同)，1991年为负增长；第二次是改革开放以来首次出现农民人均纯收入连续四年增幅 下降的现象，1996年农民人均纯收入平均比上年增长9%，1997年增幅降至4.6%，1998年降至4.3%，1999年又降至3.8%，2000年增幅跌入低谷 ，只有2.1%，2001年根据部分地区调查，低了1.9%。由于上述数据是平均数，如此低的增长，显示出很多地区农民的收入不仅没有增长反而 有所下降。
城乡经济差距继续扩人。国家统计局指出：“1998～2000年，我国城镇居民人均收入分别是农村居民的2.52倍、2.66倍和2.79倍。如果按货 币收入比较，再考虑城镇居民事实上存在的隐性收入因素，则城乡差距至少在5-10倍。”如果动态地看就会发现，我国城乡之间的差距达到了 建国以来最高值。对比我国城市居民与农村居民的人均消费水平，在改革开放以前，高的时候曾达到2.9倍，改革开放初期，倍数曾有所下降 ，低的时候曾降至2.2至2.3倍。然而，随着市场改革在城市的推进，城乡消费差距比例不断攀升，到20世纪90年代末期和21世纪初叶，已经超过3.6倍。大城市或特大城市的消费水平与农村的差距更大。
农户之间收入差距扩大。统计上一般使用“五等份方法”反映收入分布状况。如果把调查样本农民家庭人均纯收入按农户数分为五等份，最低 收入、次低收入、中等收入、次高收入和最高收入组，陕西省2001年农户平均人均纯收入分别为394.18元、759.28元、1165.85元、1768.08元和3183.49元，最高组收入是最低组收入的8倍。而且，被调查农户中有11.52%以上在全国贫困线以下(人均年纯收入1000元以下)的农户 年人均纯收入在平均值(人均纯收入1261.3元)以下；4.82%的农村家庭人均年纯收入不到500元，尚处于温饱阶段。
另外，从实际情况来看，在农民人均纯收入的统计上存在以下问题：一是统计方法中，没有从中扣除农民的活劳动成本，也没有扣除农民的非 现金收入即实物收人(西部农业区这一比例超过30%)，其统计结果并不能真实反映农民的人均纯收入水平；二是由于农民用现金支付的税费额占其全部负担的比重高达90%以上，这意味着农民的现金支付能力低于其纯收入所表现的支付能力，也意味着农业的实际和积累能力远赶不上其纯 收入所表现得高；二是以乡或村为单位，按不超过上年农民人均纯收入的5%计算提留统筹费，实际上有大约60%的农民由于其人均纯收入在平均 水平以下，其负担比例要超过5%(尤其是在贫困地区)。
由以上分析可知，人均纯收入低于贫困线的农民(455.9元)，实际上处于赤贫状态，根本没有抵御疾病风险的经济能力。在这种经济状况下， 处于贫困线以下的农民的健康状况和卫生问题尤其需要引起关注。
二、农民生活消费结构
1980年，农民生活消费结构比重序列为“吃，穿，用、住”，“吃、穿”在生活消费中占据了70%以上的比重。今天农民生活消费结构比重序列 表现为“‘吃，住，穿，用”。“吃，穿”在生活消费中的比重降到了50%多，恩格尔系数由1980年的59.77%下降到2001年的42%，下降了17.77个百分点，消费结构表现为温饱解决后的消费特征。2001年，农民人均医疗保健消费支出达86.02元，文教娱乐用品及服务支出达204.99元 ，这两方面支出逐渐超过了“穿，用”方面的支出。
图2 陕西农民收入情况
资料来源：陕西50年，陕西省统计局
农民生活质量可用恩格尔系数加以表示。恩格尔系数是指食品开支在家庭消费支出中占的比重，其数值越小说明人民生活越富裕，其值越大人民生活水平越低。联合国划分富裕程度的标准为：恩格尔系数在60%以上为饥寒，50%～60%之间为温饱，40%～50%之间为小康，40%以下为富裕。从统计资料中不难看出，1997年以前农民已脱离饥寒，但只是处在温饱阶段，农民生活水平仍然很低，近两年农民生活才达到小康水平。但在医疗卫生方面的支出存在困难，农民生活水平的逐年提高，使农民在卫生医疗、文教娱乐方面的消费逐年增加。
三、农村疾病分布
2000年陕西省综合医院出院病人疾病分类前10位疾病的顺位：城市医院依次为呼吸系统疾病、损伤和中毒、消化系统疾病、循环系统疾病、妊娠分娩及产褥期并发症、肿瘤、传染病和寄生虫病、泌尿生殖系统疾病、神经系统和感觉器官疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。农村医院依次为：损伤和中毒、呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、传染病和寄生虫病、妊娠分娩及产褥期并发症、泌尿生殖系统疾病、肿瘤、神经系统和感觉器官疾病、起源于围产期情况疾病。城镇居民因呼吸疾病住院占14.18%，居第一位，农村为17.63%，位居第二位。城镇居民因损伤和中毒住院占13.89%，居第二位，农村为21.38%，位居第一位。
表2陕西省城镇、农村居民出院病人疾病构成情况
资料来源：陕西卫生统计50年，1999；陕西卫生统计，2000年
四、农民疾病经济负担
1995年到1999年，城乡人均卫生支出比分别为：1∶034，1∶037，1∶035，1∶029和1∶025。由表3可见，居民人均消费支出和医疗 费支出城市和农村均在增加，但是农村与城市有很大的差距，2001年农村居民人均医疗费支出只有城市居民的15%～25%左右(表4-5)。卫生服务 调查资料表明：陕西省城乡居民两周患病应就诊而未就诊率，而住院而未住院率近年有所增加，农村居民的比例高于城市居民。群众的医疗负 担加重，城市贫困人群、贫困地区农民因看不起病，因病致贫的现象时有发生。
表3 人均医疗费用与收入情况
资料来源：陕西卫生统计50年，1999；陕西卫生统计，1999年、2000年
表4 城镇人均医疗消费支出与生活费支出情况(元)
表5 农村人均医疗消费支出与生活消费支出情况(元
资料来源：陕西卫生统计50年，1999；陕西卫生统计，2000年〖LM〗
表6 城乡居民人均消费支出和医疗费支出(元)
资料来源：陕西省2001年卫生总费用测算报告
按不同收入水平分组的农村人均医疗消费显示：人均生活消费、医疗保健消费、医药费随着与收入水平有密切联系，收入高的农民用于医疗卫 生方面的支出较高。最高收入组农民人均医疗消费为101.2元，是低收入组农民人均医疗消费32.66元的312倍。
表7 按不同收入水平分组的农村人均医疗消费(1999)
资料来源：陕西卫生统计年鉴1999年。
按劳动力文化程度分类显示：人均生活消费、医疗保健消费、药品消费水平随着农民文化程度增加而增加。其中大中专组医疗保健消费明显高 于文盲组；无劳动能力组医疗保健消费最高。
表8 按文化程度分组的农村人均医疗费用(1999)
资料来源：陕西卫生统计年鉴
以病毒性肝炎为例，从病种费用的角度来分析，在陕西省综合医院其平均住院费用从1988年的278元增至2001年的3935元，年均增长2261%， 而同期农民人均纯收入由1988年的404元增至1520元，年均仅增长1073%。一次病毒性肝炎的住院费用就相当于一个农民年均纯收入的161倍 ，对完全暴露在疾病风险状态下、没有医疗保障的广大西部农民来说，其疾病经济负担十分沉重，难以承受。
表9 陕西省综合医院自费病人平均每人住院医疗费用情况
资料来源：陕西卫生统计50年，1999；陕西卫生统计，19992000年度
现场调查结果显示，在调查的1157户中，有91户贫困户，贫困户比例为7.87%；其中有26户因疾病致贫，因病致贫率为28.60%，加上因病返贫户数，由于疾病导致的贫困户比例超过30%，反映了农民的疾病经济负担非常沉重。
五、农民卫生支付能力再评价
根据统计资料及入户调查，随着收入的提高，医疗卫生支出占家庭支出的比重降低，支付能力加大。
入户调查发现，2001年，约15%人口人均纯收入低于1000元，其医疗卫生支出占人均收入的30%以上，在现有的经济状况下，这部分人群不可能 靠自身提高卫生支付能力
